Bolest na přední straně holeně (bérce)

Únavová zlomenina v oblasti bérce

Stresové (únavové) zlomeniny vznikají vlivem nárazově zvýšené zátěže. V namáhané kosti se tvoří mikrotrhliny, způsobené nerovnováhou mezi vstřebáváním a tvorbou kostní tkáně. Mikrotrhliny jsou schopny se rychle zahojit, ovšem pouze mají-li k tomu vhodné podmínky. Jestliže je kost vystavena zvýšené zátěži dlouhodobě, začne se zpočátku malá poraněná oblast rozšiřovat o další mikrotrhliny. Za normálních okolností se kost hojí vazivovým svalkem, který postupně mineralizuje a tvoří se z něj svalek kostěný. Je-li poškozená oblast neustále namáhána, proces hojení je narušen a neprobíhá správně. Vazivový svalek se postupně zvětšuje a později je patrný i na rentgenovém snímku. Tento stav je označován jako únavová zlomenina. Pokud se tedy kost nezvládne přizpůsobit mechanickému zatížení během činnosti, rozvíjí se stresová zlomenina. 

Těmito obtížemi netrpí pouze vrcholoví sportovci, atleti apod. Týkají se v podstatě kohokoli, kdo se rozhodne začít s novou sportovní aktivitou a přežene to hned na začátku. Ohroženou skupinou jsou rovněž lidé s osteoporózou, jejichž kosti jsou oslabené vlivem onemocnění, tudíž náchylnější k poškození i při normální zátěži.

Typický je prudký začátek bolesti v určitém místě. Z počátku jsou bolesti vázány pouze na pohyb a mohou být spojeny s lokální svalovou bolestivostí. S progresí poranění se obtíže projevují i během běžných denních činností. U některých lidí se může objevit i zarudnutí a otok.

Mediální tibiální stresový syndrom

Za příčinu těchto obtíží byl dlouho považován zánět okostice způsobený tahem předního svalu holenního (musculus tibialis posterior) na vnitřním okraji holenní kosti, kde sval začíná. Poslední výzkumy tuto trakci (tah) přičítají spíše svalové povázce bérce (krurální fascie), u které je možné pozorovat zánětlivé změny. Jiní odborníci se naopak přiklánějí k teorii, že se jedná o kostní stresovou reakci způsobenou kostním, nikoliv svalovým přetížením.

Nejčastějším projevem bývá tupá, hůře lokalizovatelná rozptýlená bolest, otok a omezení hybnosti. Objevuje se na počátku pohybové aktivity a s postupným „rozhýbáním“ se snižuje až mizí. Nejsou-li však tyto potíže řešeny, mohou se vyskytovat i klidové bolesti.

Chronický námahový kompartment syndrom

Jedná se o stav, kdy během fyzické aktivity vzroste tlak uvnitř omezeného prostoru ohraničeného kostí nebo fascií (svalovým obalem). Během usilovného tréninku má pracující sval vyšší nároky na prokrvení a v důsledku zvýšeného krevního průtoku i objemu intracelulární a extracelulární tekutiny, se může zvýšit objem svalu až o 20 % v porovnání s klidovým stavem. Zvýšení tlaku uvnitř fasciálního prostoru způsobené zvětšeným svalovým objemem vede ke snížení průtoku krve svalem a tudíž i ke zhoršenému zásobení kyslíkem a útlaku nervových vláken.

Jedinci, u kterých se projeví tento syndrom, popisují nejčastěji bolesti v průběhu zátěže ustupující několik minut po fyzické námaze. Jako první se objevuje bolest přední části bérce, která se může šířit až do oblasti nártu. Bolest se zvyšuje při pasivním protažení segmentu, stejně tak i při aktivní kontrakci postiženého svalu. Obtíže bývají rovněž spojeny se snížením citlivosti, pocitem brnění a nižší svalovou sílou v postižené oblasti. Osoby s kompartment syndromem popisují tuto bolest jako pálivou nebo vytvářející tlak a pnutí v postiženém místě. Příznaky se rozvíjí velmi náhle s pohybovou aktivitou a často nutí člověka danou činnost ukončit. V době regenerace pak obtíže většinou mizí. V 70–80 % se symptomy objevují zároveň na obou dolních končetinách.

Léčba

V případě únavových zlomenin se využívá konzervativní léčba (většinou sádrová fixace, klidový režim) a zřídka i chirurgický zákrok (spojení kostních částí kovovými implantáty, použití kostních štěpů). Při podezření na přítomnost stresové zlomeniny nebo při výskytu abnormálních reakcí na zátěž by terapie měla být zahájena okamžitě, a to i v případě, že je RTG snímek negativní, protože nález se může projevit až 10–20 dní po propuknutí obtíží. Při volbě léčby je důležité zvážit rizika komplikací (výskyt zlomenin v místech, které se dobře/špatně hojí). U těch s nízkým rizikem (např. střední část holenní kosti) postačí indikovat klidový režim s pozvolným stupňováním zátěže, to znamená chůzi o berlích s odlehčením poraněné končetiny přibližně po dobu 3–6 týdnů.

I při tibiálním syndromu se v akutní fázi doporučuje klidový režim. Lze využít protibolestivého efektu kryoterapie (léčba chladem – přikládání ledových/studených obkladů na 15 minut/2 hodiny) a nesteroidních antirevmatik. V subakutní fázi (přibližně 3 týdny od propuknutí obtíží) se již povoluje pozvolný návrat ke sportovním činnostem. V tomto období je také nutné analyzovat pohybové chování jednotlivce, aby se určilo, proč k obtížím došlo a jak zajistit, aby se problémy nevrátily. 

U kompartment syndromu se využívá konzervativní léčba anebo fasciotomie (otevření fasciálních prostor a tím k uvolnění tlaku působícího na sval). Cílem konzervativní léčby je zejména zvýšení pohyblivosti a protažitelnosti fascií pomocí technik měkkých tkání a manipulací v kombinaci s fyzikální terapií a kinesiotapingem. Důležitá je rovněž korekce pohybových stereotypů a omezení aktivit, které problém vyvolaly. U vrcholových sportovců se často přistupuje k operačnímu řešení. 

Ve všech zmíněných případech je vhodné navštívit fyzioterapeuta, který je schopen odhalit důvod přetěžování dané části těla. Mnoho studií zároveň uvádí, že výběr vhodné obuvi může velmi významně snižovat incidenci tohoto syndromu. Obuv by měla dostatečně absorbovat nárazy a snižovat reakční síly podložky vyvíjené na dolní končetinu. V tomto případě bych volila boty s dostatečnou podporou paty a vyhýbala bych se závodním a minimalistickým modelům.

Fyzioterapie

Není příliš důležité, zda jste vrcholový sportovec či víkendový turista; prevence, popřípadě řešení obtíží hned v prvotní fázi, kdy se bolesti vyskytnou, je vždy tou správnou cestou. Fyzioterapeuti dokáží na základě komplexního kineziologického rozboru analyzovat Váš pohybový aparát a doporučit terapeutický postup. Pokud v místě postižení probíhá zánětlivý proces nebo je sval porušen lze využít pro její antiflogistické působení či novotvorbu tkáně účinků fokusované rázové vlny a pro dosažení harmonického svalového napětí pak rázové vlny radiální.

Autor: FYZIOklinika s.r.o., Praha

Zdroj: Dlouholetá odborná praxe v oboru fyzioterapie, vzdělávání v oblasti fyzioterapie

Pozn.: Články prezentované na webu FYZIOklinika.cz nenahrazují odborné lékařské/fyzioterapeutické vyšetření a mají informativní charakter, tak abyste snadněji porozuměli dané problematice například po Vaší návštěvě fyzioterapeuta, lékaře nebo jiného specialisty. Cílem naší databáze článků je nabídnout Vám na jednom místě aktuálně dostupné informace o jednotlivých potížích pohybového aparátu, se kterými se můžete setkat, a to snadno pochopitelným jazykem (některá složitější zdravotní témata v zájmu snadnějšího pochopení zjednodušujeme). V případě, že na základě podobnosti zde popsaných projevů usuzujete na konkrétní diagnózu, doporučujeme Vám konzultovat Vaše potíže při osobní návštěvě lékaře nebo fyzioterapeuta. Informace zde prezentované nenaplňují znaky §2a zákona o regulaci reklamy č. 40/1995 Sb. Mohou být tedy prezentovány laické veřejnosti.

Související cviky

Protažení zevní strany stehna vleže na boku

U dolních končetin dochází často kvůli nedostatečnému protahování ke zkrácení svalů. Tento cvik důkl…

Protažení třísel pomocí skluzu

Jedná se o cvik pro protažení třísel pomocí skluzu, který můžete provádět doma. Budete potřebovat po…

Protažení lýtka a Achillovy šlachy

Tento cvik důkladně protáhne lýtkový sval a Achillovu šlachu. Provádějte ho před a po každém sportov…