Rázová vlna jako možná terapie kožních vředů

Nejčastější příčiny

Infekční nemoci – hnisavé kožní infekce; výrazným rizikovým faktorem pro vznik kožního vředu (dekubitu) z infekční příčiny je cukrovka neboli Diabetes mellitus II stupně (diabetická noha). Nelze zapomínat ani na sexuálně přenosné choroby typu syfilis, při kterých dochází k tvorbě specifických kožních a slizničních vředů.

Nemoci tepen – do této skupiny onemocnění, která zvyšují riziko vzniku kožního vředu, řadíme ischemickou chorobu dolních končetin. Jedná se o onemocnění, při kterém jsou tepny postiženy aterosklerózou (kornatění tepen). V důsledku toho dochází ke snížení dodávky krve do dolních končetin včetně lokálních okrsků kůže.

Nemoci žil – jedná se o typy onemocnění, při kterých dochází k nedostatečnému odtoku žilní krve z dolních končetin. Podle stadia a rozsahu postižení dochází k postupným trofickým změnám kůže (otoky, pigmentace, fibrotizace), které vyústí ve vznik tzv. bércového vředu.

Nádorová onemocnění – jednou z příčin kožních vředů mohou být i některé nádory kůže.

První pokusy o využití terapie rázovou vlnou k léčbě vředových onemocnění začaly v roce 1986, systematické klinické studie se ale objevují až v posledních letech. Počet vředových onemocnění a obecně onemocnění s poruchou kožního krytu se na světě stále zvyšuje. Tato onemocnění nejen, že výrazně snižují kvalitu života pacientů, ale tvoří i vysokou položku v nákladech na zdravotní péči. Doposud byly možnosti léčby velmi omezené a standardem bylo využití enzymatické terapie, speciálních obvazů na udržení vlhkého prostředí v ráně a chirurgický zákrok k dosažení adekvátního krevního přítoku. Mezi další metody patří např. terapeutické využití podtlaku, hyperbarické komory (oxygenoterapie) či terapeutický ultrazvuk. V současné době se vyhodnocuje několik experimentálních přístupů v léčbě chronických ran. Pozitivní výsledky studií naznačují účinnost terapie pomocí technik tkáňového inženýrství, aplikace rekombinantního růstového faktoru a terapie kmenovými buňkami.

Nekomplikované hojení ran kůže je složitá kaskáda dějů jak na molekulární, tak na buněčné úrovni. V počáteční fázi, krátce po poškození tkáně, dochází k zánětlivé reakci, která je pro organismus nezbytná, jelikož zamezuje dalšímu poškození tkáně, eliminuje šíření patogenů a vytváří buňky a faktory pro další regenerační procesy. Hojivý proces končí „opravou“ tkáně s částečnou či úplnou obnovou integrity a funkce.

Existují ale onemocnění, jako je diabetes mellitus, ateroskleróza, či žilní nedostatečnost, při kterých je hojení ran narušeno. Toto narušení se nejčastěji vysvětluje chronickým zánětem a poruchou angiogeneze (proces novotvorby krevních kapilár). Z tohoto důvodu je pro léčbu problémového hojení ran využívána terapie Fokusovanou rázovou vlnou nebo Planární rázovou vlnou, což je jiným způsobem tvarovaný paprsek, který je plochý a širší než u Fokusované rázové vlny (ESWT – extracorporeal shock wave therapy). Pro hojení rozsáhlých otevřených ran je vhodnější využít Planární rázovou vlnu, tedy působení aplikátoru na širší rozpětí povrchu.

Pomocí dopplerovské ultrasonografie (diagnostická metoda) bylo zjištěno, že aplikace ESWT zvyšuje lokální perfuzi (průtok krve nebo jiné tekutiny tkání nebo orgánem). Dominantní efekt na zvýšení perfuze dané tkáně má nárůst exprese endoteliálního oxidu dusnatého (NO). NO je také velmi důležitý při modulaci a zprostředkování angiogeneze. Při aplikaci ESWT dochází i k nárůstu vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF), což je hlavní induktor angiogeneze. Dále se ukázalo, že aplikace ESWT snižuje aktivaci nektrotického faktoru (NF-kB). V neposlední řadě má ESWT podle studie Eiff et al. baktericidní (ničící bakterie) efekt, což hojení ran významně napomáhá.

Výsledky vědeckých studií

• Řada klinických studií, ve kterých byl porovnáván efekt ESWT s kontrolní skupinou či jiným druhem terapie, přinesla kladné výsledky. Například ve studii Moretti et al. (2009) bylo zjištěno, že po 20 týdnech léčby bylo u 53 % pacientů léčených pomocí ESWT možné sledovat úplné uzavření rány. U kontrolní skupiny se jednalo o 33 % pacientů. Průměrná doba hojení se u pacientů kterým byla aplikována ESWT byla 61 dní a u kontrolní skupiny 82 dní. Statistický významný rozdíl byl zaznamenán i v indexu re-epitelizace s hodnotami 2,97 mm2/den u pacientů léčených ESWT oproti 1,3 mm2/den u kontrolní skupiny.
• Zajímavé výsledky přinesla i studie Wang et al. (2009). V této studii byl porovnáván efekt ESWT a hyperbarické oxygenoterapie (HBO) u pacientů s chronickým vředovým onemocněním na podkladě diabetu mellitu 2. typu. Studie se zúčastnilo 72 pacientů, kteří byli náhodně rozděleni na dvě skupiny. Ve skupině, u které byla využívána terapie pomocí ESWT došlo u 31 % pacientů k úplnému zhojení ran, u 58 % pacientů k částečnému zlepšení stavu a u 11 % pacientů nedošlo ke změně žádné. U pacientů léčených pomocí HBO bylo zaznamenáno úplné zhojení u 22 % pacientů, u 50 % pacientů došlo k částečnému zlepšení stavu a u 28 % pacientů nedošlo k žádné změně. Skupina léčena pomocí ESWT vykazovala lepší klinické výsledky, vyšší lokální průtok krve a vyšší buněčnou aktivitu. Při imunohistochemické analýze byla prokázána zvýšená syntéza endoteliálního NO a VEGF.

V souhrnu je možné říci, že ESWT je novým moderním prostředkem pro léčbu špatně se hojících ran. ESWT normalizuje biologickou odezvu, stimuluje reparaci a regeneraci tkání a zlepšuje její prokrvení. K zlepšení hojivých procesů napomáhá i antimikrobiální účinek a potlačení prozánětlivých procesů. Vzhledem k relativně nízkým nákladům, vzácným komplikacím a neinvazivní povaze léčby je terapie rázovou vlnou platnou alternativou k běžné konzervativní terapii či chirurgické léčbě.

Autor: Mgr. Iva Bílková,  FYZIOklinika s.r.o., Praha

Zdroj: Dlouholetá odborná praxe v oboru fyzioterapie, praktické zkušenosti v diagnostice a terapii s využitím fokusované rázové vlny; MITTERMAYR, Rainer, et al. Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) for wound healing: technology, mechanisms, and clinical efficacy. Wound Repair and Regeneration, 2012, 20.4, 456–465; Eiff C, Overbeck J, Haupt G, Herrmann M, Winckler S, Richter KD, Peters G, Spiegel HU. Bactericidal effect of extracorporeal shock waves on Staphylococcus aureus. J Med Microbiol 2000; 49: 709–12; MORETTI, Biagio, et al. The management of neuropathic ulcers of the foot in diabetes by shock wave therapy. BMC musculoskeletal disorders, 2009, 10.1: 54; WANG, Ching-Jen, et al. Extracorporeal shockwave treatment for chronic diabetic foot ulcers. Journal of surgical research, 2009, 152.1: 96–103

Pozn.: Články prezentované na webu FYZIOklinika.cz nenahrazují odborné lékařské/fyzioterapeutické vyšetření a mají informativní charakter, tak abyste snadněji porozuměli dané problematice například po Vaší návštěvě fyzioterapeuta, lékaře nebo jiného specialisty. Cílem naší databáze článků je nabídnout Vám na jednom místě aktuálně dostupné informace o jednotlivých potížích pohybového aparátu, se kterými se můžete setkat, a to snadno pochopitelným jazykem (některá složitější zdravotní témata v zájmu snadnějšího pochopení zjednodušujeme). V případě, že na základě podobnosti zde popsaných projevů usuzujete na konkrétní diagnózu, doporučujeme Vám konzultovat Vaše potíže při osobní návštěvě lékaře nebo fyzioterapeuta. Informace zde prezentované nenaplňují znaky §2a zákona o regulaci reklamy č. 40/1995 Sb. Mohou být tedy prezentovány laické veřejnosti.