Pomůžeme od bolesti
Dnes je otevřeno 7:00-20:30
Volejte od 7:00-19:00

Dotazníky

Vstupní dotazník:

Níže naleznete vstupní dotazník klienta, který si můžete:

  • vytisknout a připravit doma - v takovém případě stačí když dorazíte v čas Vaší terapie a odevzdáte dotazník Vašemu terapeutovi na začátku terapie
  • vyplnit u nás na recepci - prosíme na první návštěvu přijďte o 10 minut dříve ať máte dostatek času na vyplnění dotazníku

Dotazník - česky       Dotazník - anglicky

Těhotenská masáž - čestné prohlášení:

Není vhodné podstupovat masáž, pokud máte rizikové těhotenství. Před začátkem masáže od Vás potřebujeme podepsat čestné prohlášení níže. Můžete si ho vytisknout a přinést již vyplněný, nebo přijďte na recepci o pár minut dříve a vyplňte až na místě.

Čestné prohlášení - česky     

Čestné prohlášení - anglicky

Masáž s ukrajinským terapeutem:

Pro snížení jazykové bariéry u našich masérů z Ukrajiny jsme připravili dvojjazyčný dotazník se základními otázkami, které před masáží vyplníte. Můžete si ho vytisknout a přinést již vyplněný, nebo přijďte na recepci o pár minut dříve a vyplňte až na místě.

Dotazník, masáž s UA terapeutem

Fyzioterapie miminek s ukrajinským terapeutem:

Pro snížení jazykové bariéry u našich fyzioterapeutů z Ukrajiny jsme připravili dvojjazyčný dotazník se základními otázkami, které před fyzioterapií Vašeho miminka vyplníte. Můžete si ho vytisknout a přinést již vyplněný, nebo přijďte na recepci o pár minut dříve a vyplňte až na místě.

Dotazník, fyzioterapie miminek s UA terapeutem

Erektilní dysfunkce / Peyronieho choroba - informovaný souhlas a potvrzení lékaře:

Před zahájením léčby erektilní dysfunkce či Peyronieho choroby potřebujeme potvrzení Vašeho lékaře (urologa/sexuologa/androloga) o vhodnosti léčby vzhledem k Vaší diagnóze. Bez potvrzení nelze terapii začít.

Erektilní dysfunkce / Peyronieho choroba - potvrzení lékaře

Dále od Vás potřebujeme podepsat informovaný souhlas níže, kde naleznete veškeré detaily léčby a svým podpisem potvrzujete, že jim rozumíte a souhlasíte s léčbou.

Erektilní dysfunkce / Peyronieho choroba informovaný souhlas - česky

Erektilní dysfunkce / Peyronieho choroba informovaný souhlas - anglicky

CPPS (bolest prostaty / pánevního dna) - informovaný souhlas a potvrzení lékaře:

Před zahájením léčby CPPS potřebujeme potvrzení Vašeho lékaře (gynekologa/urologa/sexuologa/androloga) o vhodnosti léčby vzhledem k Vaší diagnóze. Bez potvrzení nelze terapii začít.

CPPS - potvrzení lékaře

Dále od Vás potřebujeme podepsat informovaný souhlas níže, kde naleznete veškeré detaily léčby a svým podpisem potvrzujete, že jim rozumíte a souhlasíte s léčbou.

CPPS informovaný souhlas - česky 

Očkování:

Před každým očkováním od Vás potřebujeme vyplnit a podepsat informovaný souhlas k Vámi zvolené očkovací látce:

Pfizer - česky          Pfizer - anglicky

Moderna - česky    Moderna - anglicky

Janssen - česky     Janssen - anglicky

Novavax - česky     Novavax - anglicky