Úhrada zdravotní péče: kdo zdravotní služby platí a kdy může vzniknout doplatek?

Úhrada zdravotní péče

Úhrada zdravotní péče znamená způsob, jakým jsou zdravotní služby financovány. V České republice je většina zdravotní péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

To znamená, že náklady na zdravotní výkony hradí zdravotní pojišťovna, u které je klient pojištěn. Poskytovatel zdravotních služeb poté vykazuje provedené výkony přímo pojišťovně.

Systém veřejného zdravotního pojištění má několik hlavních funkcí:

• financování zdravotní péče pro pojištěnce

• úhradu zdravotních výkonů u smluvních poskytovatelů

• zajištění dostupnosti základní zdravotní péče

• spolupráci se zdravotnickými zařízeními

Pro koho je systém zdravotního pojištění určen?

Veřejné zdravotní pojištění se vztahuje na většinu lidí, kteří mají v České republice status pojištěnce. Plátcem zdravotního pojištění může být:

• zaměstnanec a jeho zaměstnavatel

• osoba samostatně výdělečně činná (OSVČ)

• stát (například za děti, důchodce nebo studenty)

• osoby bez zdanitelných příjmů

Pojištěnec má nárok na zdravotní péči v rozsahu stanoveném legislativou a podle smluv mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb.

Systém úhrad v praxi

V běžné praxi klient většinou nehradí zdravotní péči přímo. Poskytovatel zdravotních služeb vykáže provedené výkony zdravotní pojišťovně, která je následně uhradí podle stanovených pravidel. Typický průběh může být například:

• klient navštíví zdravotnické zařízení

• prokáže se kartou zdravotní pojišťovny

• zdravotnické zařízení provede potřebné výkony

• poskytovatel vykáže výkon zdravotní pojišťovně

• pojišťovna výkon uhradí podle platných pravidel

Pokud jde o péči u smluvního poskytovatele, klient obvykle za samotný zdravotní výkon přímo neplatí.

Rozsah hrazené péče

Rozsah hrazené zdravotní péče je definován legislativou a zdravotními předpisy. Obvykle zahrnuje většinu zdravotních služeb potřebných k diagnostice a léčbě onemocnění. Z veřejného zdravotního pojištění bývají hrazeny například:

• preventivní prohlídky

• vyšetření a diagnostika

• léčba nemocí

• hospitalizace v nemocnici

• operace a zákroky

• rehabilitační péče indikovaná lékařem

• domácí ošetřovatelská péče

• zdravotnická záchranná služba

Konkrétní rozsah může být upraven vyhláškami, indikačními pravidly nebo smlouvami mezi pojišťovnami a poskytovateli.

Fyzioterapie a rehabilitace: kdy je péče hrazena a kdy si ji klient platí?

Fyzioterapeutická a rehabilitační péče může být hrazena z veřejného zdravotního pojištění, pokud je indikována lékařem a poskytována v zařízení, které má se zdravotní pojišťovnou uzavřenou smlouvu.

Současně existují soukromá zdravotnická zařízení, která fungují mimo systém úhrad zdravotních pojišťoven. V takovém případě si klient péči hradí přímo.

Důvodem bývá zejména:

• kratší čekací doba na termín

• delší délka individuální terapie

• komplexní přístup k obtížím

• širší spektrum metod a přístrojových terapií

• návaznost na prevenci a regeneraci

U soukromých zařízení nejde o „doplatek“, ale o plně hrazenou službu klientem. Další z důvodů naleznete v tomto článku.

Doplatky a nehrazené služby

I když je většina zdravotní péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění, v některých situacích může klient část nákladů hradit sám.

Doplatky

Doplatek je část ceny zdravotní služby nebo léku, kterou klient hradí nad rámec úhrady zdravotní pojišťovny. Typicky se doplatky mohou týkat například:

• některých léků v lékárně

• zdravotnických pomůcek

• nadstandardních služeb v nemocnici

• vybraných zdravotních výkonů

Nehrazené služby

Nehrazené služby nejsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny vůbec. Patří sem například:

• některé estetické zákroky

• služby bez zdravotní indikace

• preventivní nebo doplňkové služby

• péče u nesmluvního poskytovatele

Poskytovatel zdravotních služeb by měl klienta předem informovat, pokud jde o výkon, který není hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

Možnosti finanční podpory u nehrazených služeb

I když některé služby nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, existují způsoby, jak jejich cenu snížit. Klienti mohou využít například:

• příspěvky zdravotních pojišťoven

• preventivní programy pojišťoven

• poukazy na fyzioterapii

• zaměstnanecké benefity (FKSP, benefitní systémy)

• dárkové poukazy nebo kredity

V oblasti fyzioterapie poskytují zdravotní pojišťovny často finanční příspěvky na prevenci nebo rehabilitační péči.

Úhrada léků

Léky mohou být hrazeny v různém rozsahu podle jejich zařazení do systému úhrad.

V praxi mohou existovat tři základní situace:

• lék je plně hrazen zdravotní pojišťovnou

• lék je částečně hrazen a klient doplácí rozdíl

• lék není hrazen a klient platí plnou cenu

Výši doplatku stanovuje systém úhrad léčiv a může se lišit podle konkrétního přípravku.

Limity systému úhrad

Systém zdravotního pojištění má určitá pravidla a omezení. Je proto možné, že některé výkony nebo služby nejsou hrazeny automaticky. Například:

• klient není účastníkem veřejného zdravotního pojištění

• výkon není indikován lékařem tam, kde je indikace nutná

• poskytovatel nemá smlouvu se zdravotní pojišťovnou

• dojde k překročení limitů některých výkonů

• služba není součástí hrazené péče

V případě nejasností je vhodné obrátit se na poskytovatele zdravotní péče nebo na zdravotní pojišťovnu.

Propojení zdravotních a sociálních služeb

U osob s dlouhodobým onemocněním, zdravotním postižením nebo ve vyšším věku se zdravotní péče často doplňuje se službami sociální podpory.

Zatímco zdravotní péče je hrazena z veřejného zdravotního pojištění, sociální služby se financují jiným způsobem — například z příspěvku na péči, úhrad klienta nebo veřejných dotací. V praxi proto může jedna osoba současně využívat:

• hrazenou zdravotní péči

• částečně hrazené rehabilitační služby

• soukromou péči

• sociální služby v domácnosti nebo pobytovém zařízení

Porozumění těmto rozdílům pomáhá rodinám lépe plánovat péči a vyhnout se finančním překvapením.

Kdy se vyplatí obrátit na zdravotní pojišťovnu?

Zdravotní pojišťovna může klientovi pomoci s orientací v systému úhrad zdravotní péče.

Může například poskytnout informace o:

• hrazených zdravotních službách

• smluvních zdravotnických zařízeních

• doplatcích na léky nebo pomůcky

• preventivních programech pojišťovny

Kontakt na zdravotní pojišťovnu je uveden na kartě pojištěnce nebo na webových stránkách jednotlivých pojišťoven.

Možnosti další péče a podpory

Zdravotní potíže a systém péče mohou být složité a často vyžadují individuální řešení. Pokud si nejste jisti, jak postupovat, je vhodné obrátit se na odborníka, který posoudí váš stav a navrhne vhodnou péči.

FYZIOklinika nabízí fyzioterapii i různé preventivní programy zaměřené na pohybový aparát (například masáže, či estetické a kosmetické služby a další). Kromě prevence a léčby pohybového aparátu pomáháme klientům i s koordinací zdravotní péče či pomocí seniorům a podporou pečujících.

👉 Přehled našich služeb

👉 Koordinace zdravotní péče

👉 Sociální služby

Autor článku

FYZIOklinika s.r.o.
Tým odborníků v oblasti fyzioterapie, prevence a podpory seniorů

Tento článek vznikl jako součást edukační série zaměřené na orientaci v systému sociálních služeb v České republice. Obsah je připravován s cílem srozumitelně vysvětlit rozdíly mezi jednotlivými typy služeb, jejich možnostmi i limity.

Články jsou vytvářeny v návaznosti na praktické zkušenosti z práce se seniory a jejich rodinami.

Odborný rámec a zdroje

Text vychází zejména z těchto právních předpisů a metodických dokumentů:

• Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách

• Vyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách

• Standardy kvality sociálních služeb (MPSV)

Článek má informativní charakter a nenahrazuje individuální právní ani sociální poradenství. Konkrétní podmínky poskytování služby se vždy řídí registrací a pravidly konkrétního poskytovatele.

#zdravotnípéče

Pozn.: Články prezentované na webu FYZIOklinika.cz nenahrazují odborné lékařské/fyzioterapeutické vyšetření a mají informativní charakter, tak abyste snadněji porozuměli dané problematice například po Vaší návštěvě fyzioterapeuta, lékaře nebo jiného specialisty. Cílem naší databáze článků je nabídnout Vám na jednom místě aktuálně dostupné informace o jednotlivých potížích pohybového aparátu, se kterými se můžete setkat, a to snadno pochopitelným jazykem (některá složitější zdravotní témata v zájmu snadnějšího pochopení zjednodušujeme). V případě, že na základě podobnosti zde popsaných projevů usuzujete na konkrétní diagnózu, doporučujeme Vám konzultovat Vaše potíže při osobní návštěvě lékaře nebo fyzioterapeuta. Informace zde prezentované nenaplňují znaky §2a zákona o regulaci reklamy č. 40/1995 Sb. Mohou být tedy prezentovány laické veřejnosti.